Definición de puntos gatillos musculares
El punto gatillo es doloroso a la palpación/presión y puede desencadenar dolor irradiado característico, disfunciones motoras e incluso reacciones vegetativas o autonómicas.
Clasificación de puntos gatillos musculares
Puntos gatillo centrales o primarios
Son los puntos gatillo que se localizan en la zona central de la fibra muscular y que por lo tanto, se encuentran muy relacionados con las placas motoras en disfunción.
Puntos gatillo satélites o secundarios
Son los que se forman en respuesta a un punto gatillo central situado en un músculo cercano. Normalmente, desaparecen tratando y resolviendo el punto gatillo central.
En ocasiones, en algunas alteraciones posturales existen numerosos puntos gatillo centrales y, en consecuencia, numerosos puntos gatillo secundarios. En estas ocasiones dichos puntos secundarios se denominan puntos gatillo difusos.
Puntos gatillo insercionales
Son los puntos gatillo situados en la unión miotendinosa o en la inserción del músculo en el hueso.
Puntos gatillo inactivos o latentes
Son los puntos gatillo que no producen síntomas excepto al ser palpados. Estos puntos gatillo latentes o inactivos pueden volverse activos por diversas circunstancias como la sobrecarga, el sobrestiramiento o la vida sedentaria.
Puntos gatillo activos
Son los puntos gatillo que ocasionan la queja de dolor por parte del paciente; son dolorosos a la palpación, no permiten la elongación total del músculo y al ser estimulados de forma concreta provocan una respuesta de espasmo local (REL). Asimismo provocan, al ser comprimidos, un dolor referido característico para cada músculo, además de respuestas autonómicas y vegetativas.
Igualmente se puede objetivar la REL al introducir una aguja en el PG
■ Al comprimir el PG puede aparecer algia o alteraciones de la sensibilidad.
■ Evidencias electromiográficas.
Merece la pena destacar una serie de características clínicas que distinguen el dolor miofascial por PG de la fibromialgia:
■ El dolor miofascial por puntos gatillo es tan frecuente en hombres como en mujeres, mientras que la fibromialgia es más frecuente en mujeres.
■ El dolor presente en los pacientes con fibromialgia es difuso y generalizado. El dolor miofascial es más local, aunque provoque dolor referido a distancia.
■ En el dolor miofascial cabe palpar bandas tensas, mientras que en la fibromialgia no se palpan dichas banda; incluso el músculo puede presentar un tono disminuido.
■ En el dolor miofascial hay una disminución de la movilidad, sobre todo cuando intentamos conseguir la elongación completa del músculo, mientras que en la fibromialgia no se observa dicha limitación.
■ Los pacientes con dolor miofascial responden mucho mejor a la infiltración de los puntos gatillo que los pacientes con fibromialgia.
Tratamiento conservador
Existen multitud de abordajes terapéuticos posibles para los puntos gatillo musculares, que iremos describiendo a continuación.
Antes de ello cabe recalcar la importancia de dos aspectos:
■ La existencia de factores de perpetuación, que deben ser eliminados. Esto será de vital importancia, tanta como la de cualquiera de las terapias que explicaremos a continuación.
■ El paciente debe, como en cualquier terapia, mostrar una actitud positiva ante el tratamiento, así como conocer e intentar erradicar los factores de perpetuación de los PG.
Técnica de rociado y estiramiento (spray & stretching)
El primer terapeuta en usar este método fue Hans Kraus (61), quien utilizaba un spray de cloruro de etilo, sobre todo para el tratamiento de dolores y torceduras en luchadores. Es una técnica no invasiva de gran eficacia para el tratamiento de los PG y que además no requiere conocer la localización exacta del PG.
Procedimiento:
- Informar al paciente sobre la técnica.
- Colocar al paciente lo más cómodamente posible, en la posición en la que se va a realizar el estiramiento. En dicha posición, y antes de estirar, se realiza el primer rociado de spray en dirección a la zona del dolor referido.
- Se realiza el estiramiento del músculo hasta donde permite el confort del paciente; se vuelve a rociar con el spray mientras se realiza el estiramiento, abarcando la zona del dolor referido.
- El rociado del spray no debe realizarse más de 3 veces en el mismo punto, puesto que puede provocar reacciones adversas a nivel dermatológico. Dicho rociado debe realizarse a una distancia de 30 a 50 cm de la piel del paciente, a una velocidad lenta, pero constante (10 cm/seg), y con un ángulo de 30° con la superficie corporal.
- Cuando se termina el estiramiento y el rociado, se vuelve pasivamente a la posición neutra para posteriormente solicitar al paciente movimientos activos del músculo tratado.
Compresión isquémica (liberación por presión del punto gatillo)
Pasos que se han de realizar:
■ Se realiza el estiramiento del músculo afectado hasta el límite del dolor del paciente.
■ Con el dedo pulgar se realiza una compresión del punto gatillo hasta que el paciente experimente una molestia tolerable.
■ A medida que la molestia va disminuyendo, se aumenta la presión sobre el PGM, si es necesario, ayudándonos con el otro dedo pulgar.
■ La técnica se realiza durante 20 segundos a un minuto, y es de especial utilidad cuando no se puede realizar la técnica de spray & stretching.
■ Es una técnica muy útil para instruir al paciente para que la realice en casa, ayudándose para los músculos menos accesibles con una pelota de tenis.
Tratamiento invasivo
Punción seca (dry needling)
Técnica de tratamiento de los PGM de modo invasivo con la inserción de agujas de acupuntura. Se denomina punción seca para diferenciarla de la inyección de anestésicos, corticoides, etc.
La técnica tiene una gran importancia diagnóstica, puesto que suele reproducir mucho más fielmente que la palpación o la compresión el patrón de dolor referido del PGM, así como importancia terapéutica al actuar a niveles más profundos que las técnicas manuales.
■ Punción superficial. Desarrollada por Peter Baldry (1) (18) (46), sólo se inserta la aguja en la piel y el tejido celular subcutáneo, sin llegar al PGM, a una profundidad máxima de 1 cm.
■ Punción profunda. En este tipo de punción la aguja sí alcanza el punto gatillo muscular. Lo que parece ampliamente demostrado es que la efectividad de la terapia está directamente relacionada con la cantidad de REL conseguida con la punción. Asimismo, la cantidad de REL parece estar directamente relacionada con la velocidad de la punción o picoteo.
Esto llevó a Hong (53) (54) a desarrollar una técnica de punción agresiva, basada sobre todo en la velocidad de la técnica; es el denominado picoteo, esto es, introducir y sacar la aguja (sin extraerla de modo total). Se repetirá la técnica hasta que desaparezcan las REL.
El inconveniente de la técnica es su agresividad, que puede provocar síntomas bastante dolorosos en el paciente. Por otra parte, para evitar que las agujas se doblen durante el picoteo, son necesarias agujas de mayor calibre.
La técnica de Gunn o estimulación intramuscular se realiza con agujas de acupuntura de 29 o 30 gramos, introducidas en el cuerpo del paciente con un inyector. Se insertan las agujas en los músculos paravertebrales de los niveles vertebrales que estén relacionados a nivel metamérico con las zonas de dolor del paciente. También se podría punturar los músculos distales que aparezcan acortados en la valoración.
Inyecciones
Asimismo, los puntos gatillo musculares pueden ser infiltrados mediante la aplicación de inyecciones, utilizando toxina botulínica tipo A, anestésicos locales, corticoides, suero salino isotónico y suero glucosado.
Existen diversos peligros que, aunque no son frecuentes en la práctica diaria, merece la pena mencionar:
■ Síncope vasovagal.
■ Infección. Problema bastante remoto si se siguen las normas de asepsia básicas (agujas estériles de un solo uso, uso de guantes, algodón, alcohol…).
■ Hemorragia pospunción.
