Músculo del cuadrado lumbar: Burlador del dolor lumbar
El dolor referido por los PG del músculo cuadrado lumbar se proyecta posteriormente a zona de la articulación sacroilíaca (ASI) y a la parte inferior de la nalga, a veces por delante a lo largo de la cresta ilíaca hasta el cuadrante inferior del abdomen y la ingle y al trocánter mayor.
La hipersensibilidad del trocánter mayor puede ser severa e interrumpir el sueño.
Inserciones anatómicas
Las inserciones anatómicas de este músculo en Tres estructuras corresponden a 3 Grupos de fibras con Tres diferentes orientaciones.
Las fibras iliocostales, que se insertan distalmente en la cresta ilíaca y en el ligamento iliolumbar y proximalmente en la 12ava costilla, son casi verticales.
Las fibras iliolumbares son menos numerosas y discurren entre la misma inserción ilíaca, distalmente y las apófisis transversas de las 4 vértebras lumbares superiores proximalmente, cruzándose diagonalmente con las fibras iliocostales y extendiéndose medialmente respecto a éstas.
Las fibras lumbocostales cruzan el espacio existente entre las apósfisis transversas de la 2 a la 4 o 5ta vértebras lumbares y la 12ava costilla.
Son las menos numerosas y discurren diagonalmente en una dirección que les hace entrecruzarse con las fibras iliolumbares.
Inervación
La inervación de este músculo procede de los adyacentes nervios espinales toracolumbares.
Unilateralmente,
Función del cuadrado lumbar
Puede ser la estabilización de la columna lumbar, su inclinación homolateral y la elevación de la cadera. Bilateralmente, el músculo extiende la columna lumbar y contribuye a la expiración forzada, como ocurre en la tos.
La pareja formada por los dos cuadrados lumbares constituye una
Unidad funcional
Al trabajar conjuntamente como agonista o como antagonista dependiendo de la acción que se esté realizando. De entre los SÍNTOMAS característicos de los PG del cuadrado lumbar, el más problemático es el dolor lumbar.
El paciente puede ser prácticamente incapaz de girarse en la cama y de soportar el dolor que producen la bipedestación o la marcha.
Descargar la columna lumbar del peso del cuerpo proporciona un gran alivio.
La tos y los estornudos pueden resultar terriblemente dolorosos.
Este dolor miofascial es fácilmente diagnosticado como dolor radicular de origen lumbar.
Activación de los puntos gatillo (PG)
Esta activación de este músculo a menudo se produce por doblarse simultáneamente hacia delante y hacia un lado para tirar de algo o levantarlo, o por un traumatismo corporal importante como una caída o un accidente de tráfico.
Perpetuación
La perpetuación mecánica de los PG del cuadrado lumbar puede depender de asimetrías corporales, especialmente de una dismetría de miembros inferiores (DMI), de una hemipelvis pequeña y/o de la existencia de brazos cortos.
Examen del paciente
Revela una actitud protectora hacia el músculo y restricción de la movilidad del tronco, que se muestra al darse la vuelta en la camilla o al recuperar la posición erguida. La DMI y otras asimetrías esqueléticas causantes de una escoliosis compensatoria son de gran importancia, pudiendo ser sencillas o confusas y difíciles de estimar clínicamente.
Estas asimetrías se miden más fiablemente con radiografías en carga.
Los brazos cortos son importantes y fáciles de reconocer.
Exploración de los puntos gatillo
La exploración del cuadrado lumbar requiere usar una posición que separe la 12ava costilla de la cresta ilíaca para hacer el músculo accesible a la palpación y colocarlo con una ligera tensión.
Habitualmente, tan sólo las fibras iliocostales más caudales pueden ser examinadas con palpación plana; el resto se han de abordar indirectamente con la palpación profunda de hipersensibilidad a la presión. Pueden desarrollarse
Puntos gatillo asociados
En el músculo glúteo menor como satélite en la zona de dolor referido de los PG del cuadrado lumbar, proyectando el dolor por el muslo con una distribución ciática.
Es importante que
La liberación de los puntos gatillo
De este músculo mediante la técnica de frío intermitente con estiramiento constituya un tratamiento efectivo, a menos que se coloque el paciente de forma que se puedan elongar cada uno de los tres grupos de fibras. Sí, el estiramiento sólo con inclinación lateral resulta inadecuado, deben añadirse uno o los dos componentes rotatorios. El decúbito lateral promueve una mayor relajación del paciente. La técnica de la
Infiltración y estiramiento
De los PG profundos del cuadrado lumbar requiere un posicionamiento cuidadoso del paciente, una meticulosa localización de la hipersensibilidad a la presión de los PG, un abordaje apropiado y una aguja que llegue a los PG.
Las acciones correctivas
Para el manejo de una escoliosis lumbar compensatoria incluyen un alza de corrección completa para una hemipelvis pequeña.
Una silla con unos almohadillado añadido a los reposabrazos cortos. El paciente debe evitar inclinarse lateralmente cuando intente alcanzar algo situado delante y abajo. Resulta esencial un programa domiciliario de ejercicios específicos para el cuadrado lumbar.
El cuadrado lumbar es una de las causas musculares de dolor lumbar más comúnmente ignorada y es a menudo responsable, a través de PG satélites en el glúteo menor, del Síndrome pseudo-discal y del síndrome del fracaso quirúrgico de la columna.
El dolor de columna centrado en la región lumbar, comúnmente llamado lumbago, tiene un origen muscular mucho más a menudo de lo que generalmente se admite.
El dolor de los PG miofasciales del músculo cuadrado lumbar puede ser severamente paralizante, convirtiendo en intolerable la carga del peso corporal en bipedestación.
Lumbalgia
Reclama un enorme tributo de sufrimiento y discapacidad. Cualquier año, se estima que un 10-15 % de adultos presenta alguna discapacidad laboral causada por dolor de espalda.
Se calcula que los pacientes con dolor lumbar que reciben subsidio le cuestan a EE.UU. de Norteamérica 2.700 millones de dólares al año; sólo la aseguradores Liberty Mutual Insurance Company pagó casi un millón de dólares por día de trabajo en 1981.
Cuanto más sufrimiento y disfunción por dolor lumbar quedan sin documentar o sin recibir subsidio porque no se encuentra ninguna causa orgánica para el dolor.
Aquellos profesionales que han aprendido a reconocer los PG del cuadrado lumbar a través de la exploración los consideran la causa muscular más frecuente de dolor lumbar.
Dolor referido
Un debut agudo y severo del síndrome del dolor miofascial del cuadrado lumbar plantea un problema extremadamente urgente cuando el dolor ataca al intentar salir de la cama por la mañana con la vejiga llena y sin que nadie puedan prestar ayuda.
La situación parece desesperada hasta que el paciente descubre que el trayecto hasta el baño puede hacerse en 4 patas. Esta postura no requiere una acción de estabilización de la columna lumbar por parte del cuadrado lumbar. El dolor referido por los PG del cuadrado lumbar se hace persistente cuando sus factores de perpetuación no son reconocidos o son desatendidos. Existe cuatro localizaciones en el músculo que comúnmente refieren patrones de dolor unilaterales distintos.
El dolor suele ser profundo y continuo, pero puede ser lancinante durante el movimiento. Se ha publicado una composición de estos patrones separados. Dos localizaciones de PG superficiales (laterales) y dos son profundas (mediales). Cada una de estas parejas tiene una zona de PG cefálica y una caudal.
Los PG superficiales (laterales) refieren dolor más lateral y anteriormente que los profundos. Los PG caudales tienden a referir dolor más distalmente. Los PG de la localización n° 1 4.1 a tienden a referir dolor a lo lago de la cresta ilíaca y, a veces, al cuadrante inferior del abdomen.
El dolor puede extenderse a la cara superoexterna de la ingle.. Los PG superficiales más caudales localizados e n° 2 figura 4.1a pueden referir dolor al trocánter mayor y a la cara externa de la parte superior del muslo.
El trocánter mayor puede estar tan dolorido, sensible a la presión, que el paciente puede no tolerar tumbarse sobre ese lado y el dolor puede impedir la carga sobre ese miembro inferior.
El más cefálico de los PG 4.1b refiere el dolor principalmente a la zona ASI; bilateralmente, estos PG pueden frecuentemente referir un dolor que se extiende a través de la región sacra superior. Los PG caudales profundos refieren dolor a la parte inferior de las nalgas.
Estas zonas de referencia de dolor también muestran hipersensibilidad a la presión, especialmente en la región de la ASI y sobre el trocánter mayor.
A menudo, esta hipersensibilidad se atribuye incorrectamente a la existencia de patología local. Algunos pacientes han descrito un relámpago brusco o sacudida, de loro referido desde los PG del cuadrado lumbar hacia la parte anterior del muslo, extendiéndose desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta la cara lateral de la parte superior de la rótula, en una estrecha banda del ancho de un dedo.
La sensación se asemeja a la que se siente cuando se mete un dedo en un enchuche eléctrico. Este síntoma no presenta componente motor.
La contracción vigorosa del músculo para estabilizar la jaula costal durante la tos o los estornudos puede causar un breve pero asombrosamente severo dolor referido.
Diferentes autores han identificado el músculo cuadrado lumbar como causa del lumbago, de dolor de espalda y de mialgia lumbar.
Más específicamente, se ha identificado el cuadrado lumbar como músculo que refiere dolora la cadera o a la nalga, al trocánter mayor, al abdomen y a la ingle.
Se han documentado zonas adicionales de dolor referido por el cuadrado lumbar a la parte anterior y a testículo y escroto.
Consideraciones anatómicas
Disposición de las fibras
Los grupos de fibras del cuadrado lumbar se orientan en Tres direcciones:
Fibras iliocostales, casi verticales; fibras iliolumbares, diagonales; y fibras lumbocostales, también diagonales.
Las dos últimas se entrecruzan. Esto significa que anatómica y funcionalmente, y cuando se estira el músculo, se ha de pensar en él como si se tratara de tres músculos.
Las fibras casi verticales siempre existen y forman la parte lateral más evidente del músculo.
Estas fibras se inclinan medialmente en su curso cefálico y por abajo tienden a curvarse lateralmente en su inserción pélvica.
Estas fibras iliocostales se insertan proximalmente en, aproximadamente, la mitad medial de la 12ava costilla.
Distalmente, se insertan en las zona más alta de la parte posterior de la cresta ilíaca, y a menudo también en el ligamento iliolumbar 4.2 y 4.4
Este fuerte ligamento ancla la punta de la apófisis transversa de la 5a vértebra lumbar a la cresta ilíaca.
Las fibras del cuadrado lumbar se entrelazan ampliamente con las del ligamento iliolumbar.
Los dos grupos de haces de fibras diagonales, más inconstantes, se insertan en las puntas de las apófisis transversas de las cuatro primeras vértebras lumbares y en las zonas más próximas a ellas.
Estas apófisis se proyectan lateralmente y con una orientación ligeramente posterior desde la parte posterior de la superficie lateral de cada vértebra, y casi perpendicularmente al eje vertical de la vértebra, a nivel de la unión entre los tercios superior y medio de ésta.
La punta de cada apófisis transversa lumbar se extiende bastante más allá del borde lateral del cuerpo vertebral.
Las fibras diagonales iliolumbares se insertan proximalmente en los extremos de las primeras tres o cuatro (L1-L4) apófisis transversas y, distalmente, en la cresta ilíaca y, a menudo, también, en el ligamento iliolumbar.
Las fibras diagonales lumbocostales, cuando existen, se insertan proximalmente en la 12ava costilla y distalmente a la mayoría de las apófisis transversas lumbares y, a veces, a todas ellas. fig 4.2 y 4.3
Los dos grupos de fibras diagonales del cuadrado lumbar pueden considerarse como cuerdas que proporcionan un control segmentario de las inclinaciones laterales y de la curvatura lumbar.
Las fibras diagonales iliolumbares se muestran regularmente en vistas dorsales. A veces se las describe y se las ilustra como si formaran una capa intermedia. Las fibras diagonales lumbocostales son las más variables y cuando existen suelen describirse o ilustrarse situadas por delante de las voluminosas fibras iliocostales han sido descritas e ilustradas entrelazándose con los otros dis grupos de fibras.
Eisler traza una diferenciación medial-lateral que resulta aparente en las vistas dorsales detalladas.
Las fibras diagonales iliolumbares y lumbocostales abarcan el borde medial del músculo y las fibras iliocostales, casi verticales, forman el borde lateral, con una creciente superposición e interdigitación a medida que las fibras se aproximan a sus inserciones ilíaca y costal.
Las fiablemente diagonales se entrelazan frecuentemente entre capas de las fibras longitudinales, Verticales, más
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