Músculos y fascias anormales en la fibromialgia: FM
Los músculos FM están patológicamente tensos, presumiblemente debido al efecto de un sistema nervioso simpático (SNS) hiperactivo como se describió anteriormente. Los estudios EMG en músculos FM muestran un aumento de las amplitudes de la superficie de reposo (Anders et al., 2001).
Un grupo informó que los músculos FM no podían alcanzar una relajación total y mostraban un patrón de activación similar al observado en los músculos rígidos de la enfermedad de Parkinson (Bazzichi et al., 2009). Otro estudio informó un patrón de reacción aumentado de la membrana muscular que sugiere una desregulación de los centros neuronales superiores (Klaver-Krol et al., 2019).
Los músculos de la FM están lo suficientemente tensos como para generar un aumento de la presión intramuscular en comparación con los controles de enfermedades reumáticas, según lo medido mediante estudios con manómetros y agujas (Katz et al., 2021). El valor medio de la presión intramuscular fue de 33,48 mmHg, y de 108 sujetos con FM sólo dos tenían una presión muscular inferior a 23 mmHg.
En particular, el valor medio en los músculos FM está justo por encima de la presión de 30 mmHg, que es la presión donde se desarrolla la preocupación clínica por el síndrome compartimental.
Este nivel de aumento de la presión intramuscular podría perjudicar la circulación, generando estrés oxidativo, inflamación y disfunción mitocondrial.
El análisis proteómico de las biopsias de los músculos de la fibromialgia reveló niveles elevados de proteínas asociadas con el daño muscular, la recuperación muscular y el estrés oxidativo en comparación con los músculos sanos (Olausson et al., 2015).
Una investigación de microdiálisis de los músculos de la fibromialgia mostró niveles elevados de piruvato y lactato en el líquido intersticial, lo que es compatible con disfunción mitocondrial y estrés oxidativo (Gerdle et al., 2010).
Además del piruvato elevado en el líquido intersticial del músculo FM, se informó una disminución del flujo sanguíneo en los músculos erectores de la columna.
Este grupo también encontró ATP y fosfocreatina reducidos en el músculo FM mediante espectroscopia de resonancia magnética, lo que refleja una menor cantidad de energía celular disponible.
Hubo una asociación significativa entre estas variables metabólicas y la intensidad del dolor y los umbrales de dolor por presión (Gerdle et al., 2020).
La tensión muscular crónica en la FM también predispone al desarrollo de puntos gatillo miofasciales (Bron y Dommerholt, 2012). Los estudios de EMG de superficie que revelaron una velocidad de conducción de la membrana muscular anormalmente alta en la FM encontraron que se correlacionaba con el número de puntos gatillo (Klaver-Król et al., 2012).
Los músculos FM tienen significativamente más puntos gatillo en comparación con los músculos sanos. Un estudio encontró un promedio de 10 puntos gatillo activos en sujetos con FM, y los controles sanos no tenían puntos gatillo activos (Alonso-Blanco et al., 2011).
Las inyecciones en los puntos gatillo no solo alivian los síntomas musculares regionales sino que también reducen la sensibilidad al dolor global (Affaitati et al., 2011). Esto es significativo, ya que indica que la entrada nociva aferente del músculo contribuye a la sensibilización central.
Inflamación miofascial en la FM
En el caso de músculos patológicamente tensos, incluso el movimiento diario normal puede causar microtraumatismos en la miofascia.
El empeoramiento del dolor de FM que se observa a menudo después del uso repetitivo de los músculos, junto con la reducción del dolor gracias a la terapia de liberación miofascial y las inyecciones en los puntos gatillo, respaldan un origen miofascial del dolor de FM. En una revisión sistemática de terapias manuales para la FM, la mayoría de las técnicas redujeron el dolor, pero la liberación miofascial tuvo la mejor evidencia de efectividad (Yuan et al., 2015).
La terapia de liberación miofascial durante 20 semanas dio como resultado una reducción significativa del dolor en la FM con beneficios residuales observados un mes después de la intervención (Castro-Sánchez et al., 2011).
La punción seca y las inyecciones de puntos gatillo también son efectivas para reducir los niveles de dolor tanto localizado como general en la fibromialgia (Castro Sánchez et al., 2019) (Affaitati et al., 2011). Las técnicas de autoliberación miofascial, el ejercicio y los estiramientos han demostrado beneficios para el dolor de la fibromialgia (Ceca et al., 2017) (Sosa-Reina et al., 2017) (Lorena et al., 2015).
Papel de los autoanticuerpos en la reparación de tejidos
Tanto los humanos como los ratones sanos producen niveles bajos de autoantígenos circulantes que se reclutan tras una lesión y se unen al tejido herido para inducir la fagocitosis por parte de neutrófilos y macrófagos (Nagele et al., 2013) (Steele y Cunningham, 1978).
En un modelo de ratón con lesión cutánea, la unión de anticuerpos a los tejidos heridos se detectó dentro de las 6 h posteriores a la lesión cutánea (Nishio et al., 2009). Otro estudio murino demostró la existencia de autoanticuerpos endógenos que se unían al tejido nervioso lesionado para atacar la mielina y su eliminación por los macrófagos (Vargas et al., 2010).
Se informaron autoanticuerpos humanos contra los gangliósidos de la superficie de las células neuronales y axonales en el 71% de los pacientes con ciática aguda y en el 61% de los pacientes con ciática crónica (Brisby et al., 2002).
Los autoantígenos musculares se expresan en niveles muy bajos en músculos sanos pero en niveles altos en la miositis (Casciola-Rosen et al., 2005). El daño agudo de las miofibras activa transitoriamente las células T CD8+ específicas del antígeno muscular en los ganglios linfáticos de drenaje, lo que respalda la idea de una respuesta inmune autorreactiva transitoria tras una lesión muscular (Liao et al., 2012).
SNS regula la respuesta de autoanticuerpos y la reparación de tejidos
Se sabe que la hiperactividad del SNS promueve la autoinmunidad, la no resolución de la reparación tisular y la producción excesiva de autoanticuerpos (Bellinger y Lorton, 2018) (Casciola-Rosen et al., 2005).
La contribución autoinmune a la reparación del daño tisular se resuelve mediante células T reguladoras (Treg) que regulan negativamente las células B autorreactivas. El agotamiento experimental de Treg prolonga la inflamación y perjudica la reparación muscular (Burzyn et al., 2013).
En modelos de dolor neuropático, un expansor de la población de Treg reduce la hipersensibilidad al dolor mecánico, mientras que el agotamiento de Treg prolonga la hipersensibilidad al dolor mecánico (Austin et al., 2012).
Hipótesis: la hiperactividad del SNS conduce a una sensibilización central en la FM
Este artículo sostiene que la patología conocida y las características clínicas del dolor de FM pueden considerarse una reacción en cadena que comienza con una hiperactividad persistente del sistema nervioso simpático (SNS) y termina con una sensibilización central. En esta hipótesis, la señalización excesiva del SNS crea músculos patológicamente tensos y quimiocinas intramusculares proinflamatorias intramusculares para generar dolor e inflamación miofascial.
La hiperactividad del SNS perjudica la resolución de la inflamación y promueve la autoinmunidad y la generación excesiva de autoanticuerpos. Aunque los autoanticuerpos participan en la curación normal de los tejidos, una respuesta inmune deteriorada puede generar niveles patológicos de autoanticuerpos (Casciola-Rosen et al., 2005)
Estos autoanticuerpos podrían luego combinarse con antígenos derivados de miofasciales para crear complejos inmunes (CI). Está bien establecido que la unión de complejos inmunes a los cuerpos celulares neuronales en los ganglios de la raíz dorsal (GRD) desencadena la hiperexcitabilidad neuronal (Wang et al., 2019).
Esas neuronas sensoriales DRG hiperexcitables pueden activar las células gliales satélite circundantes y la microglía espinal, lo que conduce a una sensibilización central (Li et al., 2015) (Souza et al., 2013).
La transferencia pasiva de hiperalgesia debido a los anticuerpos contra la FM no deja dudas de que el sistema inmunológico está íntimamente involucrado en el dolor de la FM. Investigaciones adicionales para confirmar la hipótesis descrita en este artículo podrían evaluar las biopsias séricas y musculares de fibromialgia para detectar la presencia de CI, con exploraciones similares en el GRD de ratones que han recibido IgG de FM.
Este modelo animal también podría explorar los efectos de la liberación miofascial en la reducción de la hiperalgesia utilizando técnicas desarrolladas en un estudio reciente de manipulación fascial en la fascia toracolumbar inflamada en ratones (França et al., 2020).
Sería muy informativo analizar las biopsias de músculos FM para detectar inflamación miofascial y depósito excesivo de colágeno utilizando técnicas de cuantificación más nuevas. Finalmente, los estudios de microdiálisis podrían determinar la presencia de CI y quimiocinas inflamatorias como MCP-1 en el líquido intersticial del músculo FM.
Relevancia clínica
La modulación del sistema inmunológico ahora puede considerarse como un tratamiento novedoso para la FM, que incluye IVIG o plasmaféresis, depleción de células B, expansores Treg o MCP-1 y antagonistas de fractalquinas.
La terapia con veneno de abeja es un enfoque alternativo prometedor para la modulación del sistema inmunológico que aumenta los niveles de Treg y ha demostrado beneficios para el dolor musculoesquelético (Pereira-Santos et al., 2008) (Lee et al., 2008).
Las terapias que abordan la disfunción miofascial son efectivas para reducir el dolor muscular con FM y se pueden lograr mediante inyecciones en puntos gatillo, punción seca, terapia de liberación miofascial y estiramiento miofascial autodirigido.
Fuente: Traducida https://www.bodyworkmovementtherapies.com/article/S1360-8592(23)00096-7/fulltext
